Formularz zgloszeniowy dla ekspertow
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Aby aplikacja byla ważna, prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego.

Formularz zgłoszeniowy:


    Np. kardiologia, neonatologia, ekonometria

    Opcjonalnie

    Opcjonalnie

    Opcjonalnie

    Opcjonalnie
    captcha

    Wykształcenie:

    Ukończone specjalizacje, kursy specjalistyczne, studia podyplomowe, staże itp.

    Data ukończenia
    Proszę o wpisanie lub wybranie daty w formacie RRRR
    Nazwa




Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celu nawiązania przez Agencję współpracy w zakresie prac nad taryfikacją świadczeń, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922).*

*- wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest warunkiem przyjęcia przez AOTMiT niniejszej deklaracji

1) Administratorem Danych Osobowych jest Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z siedzibą w Warszawie, przy ul. I. Krasickiego 26 (kod poczt. 02 – 611), działająca na podstawie art. 31 m ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.), identyfikowana Numerem Identyfikacji Podatkowej (NIP): 5252347183 i Numerem Rejestru Jednostek Gospodarki Narodowej (REGON):140278400.

2) Dane osobowe, zawarte w deklaracji o współpracy z AOTMiT zbierane są w celu nawiązania przez Agencję współpracy w zakresie prac nad taryfikacją świadczeń.

3) Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji informuje, że dane osobowe mogą być przekazane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, jak również podmiotom upoważnionym na podstawie zawartych przez Agencję umów.

4) Osoby, których dane osobowe są przetwarzane mają prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

5) Podanie danych osobowych jest niezbędne do nawiązania współpracy z AOTMiT.

6) Podstawą prawną do przetwarzania danych osobowych jest zgoda osoby, której dane dotyczą oraz realizacja uprawnień i spełnianie obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) i art. 31lb ustawy dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.)).