Formularz zgłoszeniowy:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, zwaną dalej „Agencją”, moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celu nawiązania współpracy w zakresie ustawowych działań Agencji, zgodnie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1), zwanego dalej „RODO” - wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest warunkiem przyjęcia przez Agencję niniejszej deklaracji.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 RODO, informujemy, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 00 – 032), przy ul. Przeskok 2, działająca na podstawie art. 31 m ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.), identyfikowana Numerem Identyfikacji Podatkowej (NIP): 5252347183 i Numerem Rejestru Jednostek Gospodarki Narodowej (REGON):140278400, adres e-mail: sekretariat@aotm.gov.pl, numer telefonu: (+48 22) 101-4600

2) Nasza instytucja wyznaczyła Inspektora Ochrony Danych, z którym może Pani /Pan skontaktować się w sprawach ochrony swoich danych osobowych pisemnie na adres naszej siedziby wskazany w pkt 1 , drogą elektroniczną na adres iod@aotmit.gov.pl., lub telefonicznie, nr telefonu 22 376 78 00 3) Informujemy, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

4) Informujemy, iż przy przetwarzaniu Pani/Pana Administrator nie powołuje się na prawnie uzasadniony interes, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. f RODO.

5) Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych osobowych.

6) Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 4 lat liczony od dokonanego zgłoszenia.

7) Informujemy, iż posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

8) Informujemy, iż posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

9) Informujemy, iż przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.

10) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem współpracy z Agencją w zakresie ustawowych działań Agencji.

11) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.